Королик Марианна Васильевна, врач-невролог учреждения здравоохранения «Городской клинический психиатрический диспансер»
«Человек, страдающий головной болью, - медицинский сирота.
Он проходит путь от терапевта к офтальмологу, ЛОР-врачу, неврологу, стоматологу, ортопеду, хиропрактику.
Ему назначают массу обследований и анализов, дают много лекарств, а в конце концов он остается один на один со своей головной болью».
Ричард Паккард
Головная боль (ГБ) занимает 2-е место после жалобы на боль в нижней части спины на неврологическом приеме. Периодически испытывают ГБ 85% населения, примерно 40% отмечают снижение социальной и трудовой активности и требуют квалифицированного лечения.
Всего у 5-6% пациентов причиной ГБ являются тяжелые органические заболевания: опухоль, черепно-мозговая травма, инфекция, сосудистое заболевание и др. В остальных случаях пациенты страдают от доброкачественных первичных головных болей, среди которых наиболее часто встречается ГБ напряжения (ГБН). Ее распространенность в течение жизни составляет от 30 до 78%. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009-2011 гг. распространенность ГБН за один год составила 30,8%. Женщины страдают несколько чаще, чем мужчины (соотношение - 5:4). Средний возраст начала ГБН превышает таковой при мигрени и составляет 25-30 лет. Недавний анализ различных форм ГБ показал, что степень дезадаптации и социально-экономический ущерб, связанные с ГБН, больше, чем при мигрени. В отличие от мигрени не получено данных, подтверждающих участие генетических механизмов в происхождении ГБН.
Классификация
ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга и других структур, расположенных в области головы и шеи.
ГБН подразделяют на нечастую эпизодическую ГБН (ЭГБН) - 1 день и менее в месяц; на частую ЭГБН - от 1 до 14 дней в месяц; хроническую ГБН (ХГБН) - более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года). Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают ЭГБН и ХГБН «с напряжением» и «без напряжения перикраниальных мышц». Напряжение перикраниальных мышц определяется при помощи пальпации мышц краниоцервикальной зоны. При невыполнении одного или более диагностических критериев ГБН может быть выставлен диагноз «возможная ГБН».
Наиболее часто возникает ЭГБН, которая не требует лечения. У 24-37% популяции населения эпизоды ГБН отмечаются несколько раз в месяц, 10% - еженедельно, а 2-3% имеют хроническую форму, при которой число дней с ГБ составляет 15 и более в месяц. В основном к врачу обращаются пациенты с ХГБН или частой ЭГБН (более 8-10 дней ГБ в месяц).
Факторы риска и триггеры
Основными факторами риска ГБН являются неспособность к психологическому и мышечному расслаблению и недостаточный ночной сон. Самые частые провоцирующие факторы - эмоциональный стресс (острый или хронический) и позное напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе). При отвлечении внимания или положительных эмоциях боль может ослабевать или полностью исчезать, а при возобновлении эмоциональных нагрузок и/или мышечного/позного напряжения - вновь усиливаться. К основным факторам риска учащения (хронизации) болевых эпизодов ГБН относятся лекарственный абузус (избыточное применение обезболивающих препаратов) и психические нарушения, в первую очередь депрессия, тревожные и соматоформные расстройства.
Диагностика и клинические проявления
Диагностика ГБН осуществляется в соответствии с критериями Международной классификации головных болей (3-е издание, бета-версия) и является клинической, т.е. основывается на анализе жалоб, данных анамнеза и неврологического осмотра. Дополнительные исследования не показаны, поскольку не выявляют специфических для ГБН изменений. Они проводятся только при наличии показаний, главное из которых - наличие сигналов опасности и подозрение на симптоматический характер цефалгии, т.е. сомнение в вероятном клиническом диагнозе ГБН.
Диагностические критерии ГБН:
А. Продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней
В. Головная боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик:
- • двухсторонняя локализация
- • давящий/сжимающий/непульсирующий характер по типу «обруча» или «каски»
- • легкая или умеренная интенсивность (не более 6-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли)
- • боль не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).
С. Оба симптома из перечисленных:
- • отсутствие тошноты или рвоты
- • только один из двух симптомов: фотофобия или фонофобия
- ГБ не связана с другими причинами.
Как правило, в неврологическом статусе пациентов не обнаруживается органических нарушений. Во время осмотра могут выявляться признаки повышенной тревожности, вегетативной дистонии, неспособности пациента к психологической и мышечной релаксации. В связи с частыми жалобами на напряжение и болезненность мышц шеи и затылка важной частью осмотра является оценка состояния перикраниальных мышц. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями II и III пальцами при надавливании в области височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных, а также задней группы мышц шеи (ременные, нижние косые). Диагноз «шейный мышечно-тонический синдром» или «напряжение перикраниальных мышц» ставится при наличии выраженной болезненности вплоть до «симптома прыжка» (из-за боли в мышцах пациент активно сопротивляется пальпации) в двух или более мышечных группах.
Для определения формы ГБН необходимо установить число дней с ГБ в месяц. Дневник также помогает пациенту и врачу определить частоту ГБ (число дней с ГБ в месяц), установить число дозировок обезболивающих, принимаемых для купирования ГБ, подтвердить или, наоборот, исключить лекарственный абузус.
Следует также расспросить пациента о наличии коморбидных нарушений, которые могут дополнительно ухудшать качество жизни и требуют терапевтической коррекции. Среди наиболее частых коморбидных нарушений у пациентов с ГБН обнаруживаются депрессия, тревожные расстройства, в том числе панические атаки, соматоформные и сенестоипохондрические расстройства, нарушения ночного сна, другие болевые синдромы, в том числе фибромиалгия. Эмоциональные и личностные нарушения поддерживают мышечное напряжение и болевой синдром, приводят к серьезной дезадаптации и являются одним из основных факторов хронизации ГБН.
Лечение
Терапия ГБН включает купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение. Перед выбором лечебной тактики следует провести поведенческую терапию, которая включает разъяснение пациенту доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения, разубеждение в наличии органической причины ГБ, обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБН); роли мышечного напряжения при длительном пребывании в однообразной позе, эмоциональных нарушений (тревоги и депрессии), хронического эмоционального стресса в поддержании болевого синдрома и мышечного напряжения, необходимость обучения релаксации.
Исходя из основных механизмов формирования ГБН лечение должно быть комплексным и направлено в первую очередь на нормализацию эмоционального состояния пациента и устранение мышечного напряжения, а при необходимости - на коррекцию других коморбидных нарушений и лекарственного абузуса.
Купирование болевых эпизодов
Купирование болевых эпизодов является ключевым моментом лечения ГБ. При купировании приступов ГБН наибольшей эффективностью обладают: простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП (ибупрофен, кетопрофен, ацетилсалициловая кислота, напроксен, диклофенак, парацетамол). Лечение ими может применяться у пациентов с эпизодической ГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); при большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития лекарственно-индуцированной ГБ.
Профилактическое лечение
Основными целями профилактического лечения являются:
- Снижение частоты, длительности, интенсивности ГБ.
- Улучшение эффективности симптоматической обезболивающей терапии.
- Восстановление повседневной активности и качества жизни пациента.
Прежде чем приступить к профилактической фармакотерапии, необходимо убедиться в недостаточной эффективности нелекарственных методов лечения. К ним относятся:
- Гигиена сна
- Регулярная оздоровительная спортивная нагрузка (предпочтение аэробной нагрузке, около 20-30 мин в день)
- Регулярный режим питания (избегать пропуска приема пищи, полноценный завтрак)
- Ограничение приема кофеина и стимуляторов
- Выявление и элиминация триггеров
- Поведенческая терапия, психотерапевтическая коррекция:
- • релаксационные методы (прогрессирующая мышечная релаксация, самогипноз, дыхательно-релаксационный тренинг, аутогенная тренировка)
- • когнитивно-поведенческая терапия
- Альтернативные подходы (иглорефлексотерапия, фитотерапия, ароматерапия, китайская традиционная терапия)
Профилактическая терапия показана пациентам с хронической формой ГБН и частой эпизодической ГБН. Перед началом профилактической терапии необходимо разъяснить пациенту механизм действия и возможные побочные эффекты назначаемых препаратов (в первую очередь антидепрессантов, в частности, что они обладают не только антидепрессивным, но и противоболевым действием). Для лучшей переносимости сначала назначают минимальные дозировки с последующим медленным наращиванием дозы до адекватно переносимой. Профилактика, кажущаяся неэффективной, не должна быстро прерываться; 2-3 мес. - это минимальный срок для достижения терапевтического эффекта. Длительность терапии - от 6 мес. до 1 года. Для оценки эффективности и повышения комплайентности рекомендуется ведение дневника.
Миорелаксанты применяются в качестве дополнительной терапии, особенно у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц: тизанидин, толперизон; длительность терапии миорелаксантами в среднем составляет 2 мес. Поскольку клинический эффект миорелаксантов наступает быстрее, чем у антидепрессантов, назначение комбинированной терапии (антидепрессант+миорелаксант) может способствовать повышению эффективности лечения.
Заключение
Лечение и профилактика ГБН являются сложной мультидисциплинарной задачей, сопряженной с определенными трудностями и требующей формирования стратегий коррекции повседневной активности, межличностных взаимоотношений, психологической коррекции. Высокую значимость имеют нелекарственные методы терапии. Комплексный подход к терапии является ключом к снижению частоты, интенсивности ГБ и нормализации повседневной активности. Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при составлении программы лечения: возраст, пол, сопутствующая соматическая и эндокринная патология, абузусный фактор, особенности межличностных взаимоотношений.