Парфенкова Лариса Николаевна, врач – психиатр учреждения здравоохранения «Городской клинический психиатрический диспансер»
Реабилитация пациентов с психическими расстройствами является важнейшим этапом в лечении больных, их восстановлении и возвращении в социум, снижении риска рецидива. Эффективность лечения во многом зависит от интенсивности и качества реабилитации, которая стала неотъемлемой частью психиатрической помощи в мировой практике.
Больные шизофренией представляют собой самый распространенный контингент хронически больных, пользующихся услугами психиатрических служб и нуждающихся в реабилитации. Одна четверть из них нуждается в частых повторных госпитализациях .Основным лечением психических расстройств, в том числе заболеваний шизофренического спектра, к которым относятся шизофрения, шизотипические, бредовые и шизоаффективные расстройства, является медикаментозная терапия. Однако наряду с фармакологическим лечением особая роль в настоящее время в мировой практике отводится психокоррекционной и социальной работе с пациентом, его семьей, родственниками и ближайшим окружением, что снижает риск рецидива заболевания и существенно влияет на его качество жизни. Психосоциальная реабилитация является одной из основополагающих частей в современной комплексной программе помощи больным с психическими расстройствами.
Шизофрения – это психическое прогредиентное заболевание, при котором происходит «поломка» в различных сферах психической деятельности- мышлении, эмоциях, восприятии, волевой деятельности. Чаще всего, заболевание начинается в юном возрасте, когда идет активное развитие организма, учеба, накопление знаний, трудовых навыков, навыков общения с окружающими и взаимоотношения полов. В результате заболевания происходит расстройство во всех составляющих сферах психики: возникают бредовые идеи, нарушается стройность мышления, возникаю страхи. Пациент начинает воспринимать мир враждебным, ему кажется, что его преследуют, плохо относятся. В сфере восприятия происходят нарушения в виде возникновения слуховых и зрительных галлюцинаций, чаще всего угрожающего характера.
В сфере эмоций: от неадекватности, вспышек агрессии, до апатии, невыразительности. Снижается волевая функция – ничего не хочется делать, только лежать. Снижается побудительная мотивация к деятельности. Меняется вся жизнь, и сам больной, и родственники не понимают, что случилось с их ранее успешным близким.Личность больного в целом, его социальные связи страдают с самого начала психического заболевания, — личность, а не только отдельные функции (мышление, память, внимание и так далее), на нарушение которых, уже вторично, больной может дать и, как правило, дает реакцию. Снятие или коррекция личной реакции происходят в зависимости от успеха «основного» комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций.
На этом этапе происходит первое общение с психиатрами. И вот с этого первого общения и начинается реабилитация больного.
Считается, что современное содержание концепции реабилитации больных и инвалидов было сформировано в годы второй мировой войны в Англии и США. Однако современные исследования показывают, что отдельные конкретные формы работы и публикации имели место намного раньше. Много было сделано в тех областях здравоохранения и социального обеспечения, которые сейчас относят к сфере реабилитации, и в ряде других стран (Франция, Голландия, Швейцария, на территории бывшего СССР).
Термин «реабилитация» получил в последнее время международное признание и распространение. В 1980 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) так сформулировала понятие «медицинская реабилитация»: «Медицинская реабилитация — это активный процесс, целью которого является достижение полного возобновления нарушенных в результате заболевания или травмы функций или оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида наиболее адекватная интеграция его в обществе».
Концепция реабилитации включает и профилактику, и лечение, и последующее после болезни приспособление к жизни и труду. Но реабилитация это не только выше перечисленные направления, это, прежде всего, новый подход к больному человеку.
Реабилитация психически больных имеет свои особенности, которые отличают ее от реабилитации, например, при алко- и нарко-зависимостях или при реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний. Эти особенности связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Поэтому реабилитация психически больных есть, прежде всего, их ресоциализация, которая имеет в виду восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса.
Важным принципом реабилитационных мероприятий является то, чтобы включить самого больного в лечебно-восстановительный процесс, вовлечь его как можно больше к соучастию в восстановлении тех или других нарушенных функций (например, памяти или внимания) или социальных связей: трудовых, семейных и др. Этот принцип реабилитации психически больных можно назвать принципом партнерства. Ресоциализировать больного без его активного участия невозможно. Хорошо известно, что даже врачебное лечение лучше помогает, когда больной в него верит, верит в авторитет врача, назначившего ему те или иные лекарства. Тем более авторитет психолога у психически больных людей, который заслуживается не просто, дает бесспорные позитивные результаты на протяжении всего курса реабилитационной работы.
В соответствии с принципами ВОЗ была разработанная схема трех последовательных этапов реабилитации психически больных. Первый назван этапом восстановительной терапии, второй, — этапом реадаптации, третий — этапом реабилитации.
Ряд публикаций свидетельствует о проникновении реабилитации в более ранние фазы медицинской помощи. Вводится понятие ранней реабилитации, как первого этапа реабилитационных программ.
Первый этап — восстановительная терапия является начальным этапом сложного процесса реабилитации. Главной задачей является устранение или смягчение проявлений болезни, предотвращение формирования психического дефекта, явлений так называемого госпитализма, его инвалидизации. В этом заключается профилактическая направленность мероприятий, которые проводятся на первом этапе. Этап восстановительной терапии характеризуется сочетанием медикаментозной терапии с разными психосоциальными действиями.
Учитывая прогредиентность заболевания, структуру нарушения психических функций, и знания того, что нет той «таблетки», которая бы все и сразу восстановила, целью реабилитации на первом этапе, является стремление к достижению возможной нормы, а не достижение доболезненной нормы.
Задачей второго этапа реабилитации, называемого реадаптацией, есть приспособление больного к условиям внешней среды, восстановление приспособляемости: мотивация пациента к труду, к активному образу жизни, межличностным отношениям и т.д. На этом этапе преобладают психосоциальные действия, среди которых на первое место выдвигается стимуляция социальной активности больных разными методами.
На данном этапе проводятся мероприятия последовательной реабилитации, которая обеспечивает плавный переход к жизни во внебольничных условиях. Здесь велика роль дневных стационаров и амбулаторной службы психоневрологических диспансеров.
Используются такие же методы, как и при ранней реабилитации первого этапа.
- биологическая терапия (активное и поддерживающее медикаментозное лечение),
- индивидуальная и групповая психотерапия,
- психологичесакя коррекция,
- школы для родителей пациентов и родственников,
- семейная психотерапия.
Третий этап реабилитации — реабилитация в собственном (прямом) смысле этого слова. Возможное более полное восстановление в правах, восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, восстановление доболезненных отношений с окружающей действительностью складывает основное содержание этого этапа. Очень трудным и в то же время весьма важным делом, содействующим успеху реабилитации, является организация правильного отношения к больным со стороны окружения в семье, с друзьями, на работе. Немаловажное значение в этом периоде придается групповой работе с больными, которая содержит элементы «поддерживающей» психотерапии, терапии занятостью и развлечения, тренинги.
С помощью психокоррекционных воздействий и трудовой деятельности удается блокировать негативные элементы во внешнем «микросоциальном» окружении, устранять психогенные реакции у пациентов. А такие реакции могут возникнуть в процессе труда или учебы пациентов.
Параллельно с работой с пациентом проводится психокоррекционная работа с ближайшими родственниками (родителями, женой, мужем и др.) направленная на создание адекватных представлений о заболевании и особенностях личности, умения своевременно смягчить конфликтные напряженные ситуации. Такая работа обеспечивает в итоге более длительные ремиссии, и улучшает семейную атмосферу, а также дает более ясную и четкую картину будущего и повышает уровень качества жизни.
Психосоциальная реабилитация подразумевает разные системы действия, включающие индивидуальные беседы (психотерапия), семейную и групповую терапию, реабилитацию, группы поддержки и тому подобное. Кроме семейной терапии проводится индивидуальное психотерапевтическое лечение, которое заключается в регулярных встречах пациента с профессионалом, которым может быть психотерапевт, психолог или социальный работник, имеющий специальную подготовку. В беседах обсуждаются разные волнующие больного темы: прошлый опыт и существующие затруднения, мысли, чувства и системы взаимоотношений.
В настоящее время установилась прочная тенденция рассматривать проблемы психического заболевания и психиатрической инвалидности в контексте ближайшего окружения пациента. Семья определенно является наиболее значимым источником поддержки в достижении успешного социального приспособления и эффективного функционирования больного.
При этом на ближайших родственников возлагается большая ответственность, поскольку в их руках оказывается возможность существенно помочь больному, улучшив качество жизни как его самого, так и всех окружающих его людей.Сущность психообразовательного метода заключается в обучении и инструктировании больного и его родственников.
Анализ использования психотерапевтических подходов позволяет нам сформулировать стратегии психотерапии больных шизофренией. Психотерапевтический подход должен быть сугубо индивидуализированным, с учетом диагностической информации о психопатологических и психосоциальных нарушениях, реабилитационных резервах больного.
Психотерапия помогает душевнобольным лучше относиться к себе, особенно тем из них, кто испытывает чувство собственной неполноценности в результате своего заболевания, и тем, кто отрицает наличие собственной болезни. Хотя психотерапия сама по себе не способна излечить симптомы болезней шизофренического спектра, индивидуальные и групповые занятия могут оказать важную моральную поддержку и создать дружескую атмосферу, которая очень благотворна как для самих пациентов, так и для их близких.
Таким образом, реабилитация является важным методом медико-психологической помощи при лечении больных с психическими расстройствами шизофренического спектра, имеет свои особенности, которые отличают ее от других видов реабилитации.
Для больных шизофренией, прошедших реабилитацию, характерно адекватное восприятие мира, у них создается активное отношение к нарушению своего здоровья, восстанавливается позитивное отношение к жизни, семье и обществу, повышается уровень качества жизни.