Липневич Любовь Ивановна, врач-психиатр-нарколог учреждения здравоохранения «Городской клинический психиатрический диспансер»
В современной психиатрии достаточно подробно изучены нюансы медикаментозного ведения и купирования острых состояний у больных шизофренией, однако вопросы согласия больных на лечение, комплайенса, равно как и возможности реабилитации больных, требуют дальнейшего исследования и разработки методов улучшения качества предоставляемой медицинской помощи. В этом ключе, чрезвычайно важной проблемой становится нарушение осознания болезни у больных шизофренией, которое препятствует как адекватной фармакотерапии, так и возможности организации и включения больных в реабилитационные программы.
Адекватность суждений о собственной болезни считается важным аспектом оценки состояния психически больных. Суммируя данные разных авторов, можно указать, что более половины больных шизофренией в той или иной степени не осознают своего заболевания, что говорит о высокой распространённости данного явления.
В современной психопатологии проблема осознания психической болезни представлена в концепции «инсайта», однако в отечественной психиатрии его отражение в историях болезни и использование в научных исследованиях недостаточно в связи с отсутствием ясности в терминологии и низкой информированностью специалистов относительно его структуры, методов оценки, клинической значимости. Целью настоящей статьи является прояснение терминологии, описание исторического развития взглядов на феномен инсайта, обзор основных методов его оценки у психически больных лиц, а также описание его структуры с точки зрения современной психопатологии.
Понятие критичности может быть рассмотрено в следующих значениях:
- Как свойство нормального мышления, способность осознавать свои ошибки, оценивать свои мысли, взвешивать доводы за и против выдвигающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке;
- Как свойство личности: понимание своего места и своей роли в жизни, своих достоинств и недостатков;
- Критичность (вернее, некритичностъ) в отношении своих болезненных переживаний - бреда, галлюцинаций. Такая некритичность наблюдается и при грубых органических поражениях лобных отделов головного мозга и чем то сродни анозогнозии. В этом значении понятие критичности чаще используется практическими врачами-психиатрами при описании психического статуса и негласно считается критерием выздоровления, однако, в научные исследования оно включалось значительно реже и изучено недостаточно.
Таким образом, в результате отсутствия теоретического анализа, размытости границ понятия «критичность» возникают трудности в его использовании и операционализации для эмпирических исследований [2].
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВЗГЛЯДОВ И МЕТОДОВ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ ИНСАЙТА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Изучение нарушений осознания болезни при шизофрении имеет давнюю историю. Так еще Крепелин в 1898 г. отметил, что пациенты с dementia praecox не осознают серьезность своего состояния.
С.С.Корсаков (1901 г.), систематизируя признаки выздоровления, на первое место ставил появление критичности, осознания больным своего заболевания. Показателем появления критичности он считал меняющееся отношение пациента к своему состоянию, пребыванию в больнице: «…Пока больной настойчиво просит его выпустить, это значит, что он еще болен; когда он совсем выздоровеет, он поймет, что судья относительно времени отпуска – врач, а не он сам».
Первым, кто описал феномен нарушения осознания болезни (инсайта) в деталях был К.Ясперс. Он понимал его как дихотомический, «всё или ничего» феномен, который либо присутствует, либо нет:
«Только при наличии правильного суждения обо всех симптомах, так же как и о болезни в целом с точки зрения ее типологии и степени серьёзности, можно говорить о постижении болезни (инсайте)…»
Так, Wciorka в 1988 г предложил 6 разных аспектов отношения больных шизофренией к своему заболеванию, каждое из которых может быть измерено по 5ти бальной шкале от полного принятия к неприятию. Эти аспекты включали: факт наличия заболевания, понимание того, что заболевание оказывает на них влияние, понимание причины болезни, способность оценивать свою болезнь, способность обсуждать факты болезни, попытка развить общее представление о заболевании.
Вскоре после этого David ввёл новый инструмент для измерения инсайта- SAI (The Schedule of Assessment of Insight) - полуструктурированное интервью, измеряющее три отдельных аспекта: осознание факта наличия заболевания, способность обозначать психические события такие как галлюцинации и бред как ненормальные, признание необходимости лечения.
В 1992 Markova & Berrios предложили более широкое видение феномена инсайта не только как знания больного о своём заболевании, но и об особенностях своего взаимодействия с окружением. Они разработали шкалу The Insight Scale (IS) для оценки инсайта. Шкала состоит из 32 пунктов и трёх типов ответа (да, нет, не знаю) в отношении таких аспектов, как госпитализация, психическая болезнь вообще, восприятие себя больным, возможность изменений в себе, восприятие окружающей среды, контроль над ситуацией и желание понимать ситуацию. Адаптированная версия шкалы была разработана в 2003.
Соответственно общей тенденции исследователей, Amador et al. также настаивали на том, что инсайт должен восприниматься, как комплексный феномен:
«…определенные пациенты демонстрируют признание наличия некоторых симптомов (например, бедность социальных контактов), но не других (например, ангедония), или те, которые отрицают в себе расстройство, но соглашаются на фармакотерапию в связи с тем, что чувствуют её пользу…», «…инсайт может быть модально-специфичным; пациенты могут иметь инсайт относительно некоторых, но не всех, признаков болезни.»
- Наличие психического расстройства
- Симптомы психического расстройства
- Необходимость лечения
- Эффект лекарственной терапии
- Социальные последствия болезни
Данные аспекты оцениваются по следующим параметрам:
- Осознание
- Понимание причин
- Восприятие окружающих
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в процессе развития представлений относительно феномена инсайта стало доступно его детальное изучение. Он рассматривается как динамичный, многоаспектный процесс осознания больным своего заболевания. Необходимо проведение дальнейших исследований для оценки роли разных аспектов инсайта и их взаимосвязи с особенностями течения, прогноза и терапии психического заболевания.
Понимание указанных механизмов внесёт вклад в разработку индивидуальных методов коррекции с целью достижения наиболее благоприятной структуры осознания болезни у каждого конкретного больного. Так, вероятно, стоит повышать аспект осознания необходимости лечения, что улучшит комплайенс больного, и, в то же время, не фальсифицировать осознания неблагоприятных последствий заболевания, что может приводить к депрессивной реакции, изоляции, ухудшению социального функционирования.
Кроме того, на разных стадиях заболевания некоторые аспекты могут принимать решающее значение, в то время как другие менее важны. Структура инсайта должна соответствовать стадии болезни, а также возможностям больного интегрировать осознанные аспекты заболевания таким образом, чтобы не приводить к неблагоприятным последствиям в виде депрессии, самостигматизации, суицидальных актов, социальной изоляции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иржевская В.П. и др. Методика исследования осознания психической болезни у пациентов с психической патологией различной степени тяжести // Культура и патология. Сб. научн. статей. Вып. 4. / Под ред. А.Ш. Тхостова, С.П. Елшанского. М.: Изд-во МГУ, 2007.С. 9—13.
2. Иржевская В.П., Рупчев Г.Е., Тхостов А.Ш., Морозова М.А. Проблема инсайта в современной патопсихологии. // Вопросы психологии 2008. № 2. – С.143-151.
3. Корсаков С.С. Курс психиатрии: изд. 2-е (посмертное). М 1901; 1-2.
4. Крепелин Э. Психиатрия. Учебник для студентов и врачей / Пер. с нем. - СПб, 1898. - Ч. 1. - 293 с.
5. Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. Фирма СТД, М, 2003.
Контактный телефон 295-05-94.
