Тревожные расстройства в клинической практике

Телеш Инна Валерьевна, врач-психотерапевт учреждения здравоохранения «Городской клинический диспансер».

В настоящее время — в период стрессов и избыточных психоэмоциональных нагрузок — распространенность тревожных расстройств (ТР) в популяции возросла. Эпидемиологические исследования показывают, что тревожные расстройства – вторая по распространенности группа психических нарушений после расстройств настроения. Их распространенность в населении составляет от 6 до 12,6%. При этом они оказывают огромное влияние на инвалидность и качество жизни.

Рассматривают биологические и психологические предпосылки формирования ТР. Психологические аспекты этиопатогенеза представлены в рамках различных психологических теорий. В частности, психоаналитическая теория рассматривает тревогу как сигнал появления неприемлемой, запретной потребности или импульса, которые побуждают индивида бессознательно предотвращать их выражение. С позиций бихевиоризма тревога и, в частности, фобии первоначально возникают как условно-рефлекторная реакция на болезненные или устрашающие стимулы. Когнитивная психология делает акцент на ошибочных и искаженных мыслительных образах, предшествующих появлению тревоги.

Биологические теории в основу определения понятия берут биологический критерий, т. е. специфическое состояние мозгового субстрата. Исследования биоэлектрической активности мозга пациентов с ТР показывают различия пространственно-частотных характеристик электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у лиц с повышенным уровнем тревожности.

Особенность современного подхода к вопросу изучения тревоги состоит в представлении о ее многофакторной природе, основанном на признании единства биологических, психологических и социальных составляющих ТР.

Клиническая характеристика тревожных расстройств

В группу ТР входят несколько довольно разнородных заболеваний, связанных одним общим признаком — высоким уровнем тревоги, которая носит стойкий характер, может ограничиваться или не ограничиваться какими-либо определенными обстоятельствами (фиксированная или нефиксированная, личностная и ситуативная).

Клинически ТР проявляются психическими и соматическими (вегетативными) симптомами, важной отличительной чертой которых является полисистемность.

В качестве психических проявлений ТР наиболее часто выступают:

  • опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);
  • беспокойство по мелочам;
  • раздражительность и нетерпеливость;
  • ощущение напряженности, скованность;
  • суетливость;
  • неспособность расслабиться;
  • ощущение взвинченности или пребывания «на грани срыва»;
  • невозможность концентрировать внимание;
  • ухудшение памяти;
  • быстрая утомляемость;
  • страхи;
  • навязчивые мысли, образы.

Вегетативные (соматические) проявления тревоги включают:

  • потливость, холодные и влажные ладони;
  • сухость во рту;
  • ощущение «кома» в горле;
  • чувство нехватки воздуха;
  • напряжение и боль в мышцах;
  • тошнота, понос, боли в животе;
  • головокружение;
  • предобморочное состояние;
  • снижение либидо, импотенция;
  • напряжение и боль в мышцах;
  • учащенное сердцебиение;
  • приливы жара или холода.

Характерным свойством тревоги является не только предвосхищение той или иной опасности, но и побуждение к поиску и конкретизации этой опасности, что приводит к формированию тех или иных синдромов. От того, по какому пути идет конкретизация (реализация) тревоги, зависит формирование того или иного клинического синдрома, т. е. того или иного варианта ТР.

Характеристика основных вариантов тревожных расстройств

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) (F41.1) характеризуется тревогой, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т. е. является «нефиксированной»).

Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум шести недель. Наиболее часто в этом качестве выступают:

  1. беспокойство, суетливость или нетерпеливость;
  2. быстрая утомляемость;
  3. расстройство концентрации внимания и памяти;
  4. раздражительность;
  5. мышечное напряжение;
  6. нарушение сна.

Диагностические критерии для ГТР менее четкие, чем для других вариантов ТР, и скорее построены по принципу исключения. По мнению большинства исследователей, ГТР не представляет единой диагностической категории, а отражает скорее особый тревожный феномен, возникающий при разных диагнозах.

Основная черта панического расстройства (F41.0) — периодически повторяющиеся приступы паники, возникающие спонтанно, внезапно, без видимой связи с внешними раздражителями («как гром среди ясного неба»), длятся 5–30 мин и сопровождаются такими симптомами, как одышка, сердцебиение, головокружение, удушье, боль в груди, дрожь, усиленное потоотделение и страх умереть или сойти с ума. Приступы часто возникают в ситуации, когда больные стеснены в свободе передвижения или в помещении, откуда они не сумеют выбраться и где не смогут получить помощь.

Паническому расстройству часто сопутствует агорафобия. В настоящее время этот термин трактуется шире, чем раньше, и включает страх не только открытых пространств, но и любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место. Хотя агорафобия считается отдельным расстройством, она часто служит механизмом защиты при паническом расстройстве: оставаясь дома или покидая его только с сопровождающими, больные тем самым избегают стресса, снижая вероятность приступа.

Фобическое тревожное расстройство (F40) клинически проявляется как страхи сверхценного содержания, которые не оправдываются конкретной угрозой или не соответствуют ей по степени значимости.

Ниже перечислены характерные свойства фобий:

  1. выраженный и устойчивый или неразумный страх, связанный с наличием или ожиданием специфического объекта или ситуации;
  2. немедленная фобическая реакция на тревожный стимул;
  3. осознание пациентом чрезмерности и неразумности страха;
  4. избегание фобических ситуаций;
  5. выраженный дистресс, связанный с осознанием фобии.

Тематика фобий разнообразна. Один из самых частых вариантов фобий — нозофобия (страх болезни, например, канцерофобия) — чаще провоцируется болезнью кого-то из знакомых. Даже тщательное медицинское обследование редко приносит облегчение.

Для агорафобии (F40.0) специфичен страх оказаться в людской толпе, в общественном месте, в какой-либо поездке, особенно самостоятельной. Как было сказано ранее, агорафобия может сопровождать панические атаки, но может возникать и без них.

Социальная фобия (F40.1) — выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение в определенных ситуациях, таких как общение или прием пищи в общественных местах, публичные выступления, случайная встреча знакомых лиц на публике, посещение общественных туалетов, пребывание в небольших группах (например, на вечеринках, собраниях, в классной комнате) и т. д.

Определяющим критерием специфических (изолированных) фобий (F40.2) является страх в рамках строго ограниченной ситуации или строго определенных объектов (высоты, змей, пауков, полетов на самолете и т. д.). Как и при социальных фобиях, избегание значимых ситуаций в ряде случаев помогает больным достаточно успешно приспосабливаться к повседневной жизни.

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) включает навязчивости, которые нередко приводят к формированию навязчивых действий и ритуалов (компульсии). Навязчивости (обсессии) — это упорно и неотступно преследующие человека идеи, мысли или импульсы, которые воспринимаются как болезненные и неприятные, например богохульные мысли, мысли об убийстве или сексе. Для них характерны следующие признаки:

  • воспринимаются как навязчивые и неуместные;
  • не являются результатом чрезмерного беспокойства о реальных проблемах;
  • сопровождаются безуспешным стремлением подавлять, избегать, игнорировать их или нейтрализовывать другими мыслями или действиями;
  • осознаются пациентом как продукт его собственной психики.

Компульсивность — повторяющееся, целенаправленное и намеренное поведение, возникающее как реакция на навязчивости с целью нейтрализовать или предотвратить психологический дискомфорт.

Примером являются навязчивые мысли на тему грязи и загрязнения, приводящие к навязчивому мытью и избеганию «загрязняющих» объектов, патологический счет и навязчивая проверка, например, многократные проверки, выключен ли газ, или возвращения на одну и ту же улицу, чтобы убедиться, что никого не задавил и др.

Постстрессовая тревога в рамках посттравматического стрессового расстройства (F43.1) развивается после угрожающих жизни ситуаций или катастрофы (военные действия, авария на АЭС, автомобильная катастрофа, пожар, наводнение, изнасилование). Характерны стойкие болезненные воспоминания, повышенная возбудимость, раздражительность и вспышки гнева, нарушения сна и кошмары, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события.

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) диагностируется в тех случаях, когда у больного присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными.

Лечение тревожных расстройств

Опыт работы с пациентами, страдающими ТР, неизбежно приводит клиницистов к заключению о максимальной эффективности комплексного подхода, сочетающего психотерапию, психофармакотерапию и социально-средовое воздействие.

Основным методом в сложном терапевтическом комплексе при ТР является психотерапия. В настоящее время в распоряжении психотерапевта имеется большой арсенал средств, начиная от простых, которые решают задачи симптоматического улучшения, до сложных, направленных на разрешение внутренних конфликтов пациента. Большинство схем психотерапии основано на предположении, что тревога обусловлена преувеличенной оценкой угрозы или неверной трактовкой собственного состояния повышенной активации. При этом либо переоценивается внешняя опасность, либо недооцениваются собственные возможности справиться с ней. Возникают тревожные опасения и чувство беспомощности, при которых повышенное внимание уделяется своему внутреннему состоянию. Повышенная настороженность приводит к сужению внимания и снижению его концентрации, а также к нарушениям самоконтроля и правильного реагирования. Важнейшая цель психотерапии — поэтапное приведение пациентов к осознанию сути своего психологического конфликта и далее к постепенной модификации прежних неадекватных схем и установок и в итоге выработка новой, более гармоничной и гибкой системы взглядов и отношений, более зрелых механизмов адаптации, восстановление самоконтроля и адекватного реагирования.

Особую роль в терапии ТР играет психофармакотерапия. В настоящее время существует богатый арсенал противотревожных препаратов, позволяющих влиять не только на психические, но и на соматические проявления тревоги.

В основе формирования тревоги лежит нарушение баланса некоторых медиаторов: серотонина, норадреналина и ГАМК. Противотревожные препараты в основном реализуют свое действие именно через эти медиаторные системы. Среди ГАМКергических анксиолитиков ведущее место занимают бензодиазепиновые транквилизаторы. Основными преимуществами бензодиазепиновых анксиолитиков являются быстрое и реальное достижение терапевтического эффекта. Из недостатков лечения бензодиазепинами следует назвать: синдром «отдачи» (быстрое возобновление или преходящее усиление симптоматики после отмены препарата), риск привыкания и формирования лекарственной зависимости, нарушение познавательных функций (внимания, концентрации, памяти), нарушение координации. Поэтому препараты бензодиазепиновой группы нельзя принимать дольше 2–4 недель.

В связи с вышеперечисленными «бензодиазепиновыми» проблемами в клиническую практику широко внедряются анксиолитики нового поколения небензодиазепиновой природы.

Через серотонинергические системы на тревогу воздействуют трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и антидепрессанты двойного действия.

Препаратами первого выбора для лечения тревожных расстройств являются бензодиазепиновые транквилизаторы и СИОЗС, в качестве препаратов второй очереди рассматриваются трициклические антидепрессанты и небензодиазепиновые анксиолитики.

В ряде случаев положительный эффект при лечении тревоги достигается при применении нейролептиков и др. Однако следует помнить, что при назначении нейролептиков возможно появление слабости, снижение артериального давления, нарушение менструального цикла, прибавка массы тела, выделение молозива, снижение либидо.

Бета-адренергические блокаторы особенно действенны при выраженном вегетативном компоненте ТР, так как блокируют физические симптомы боли в груди, сдавливания горла и одышки, не оказывая седативного (расслабляющего) эффекта.

В ряде случаев психотропные препараты могут плохо переноситься пациентами из-за побочных эффектов, что в конечном итоге нивелирует их терапевтическую эффективность. Официальные препараты растительного происхождения, имеющие существенно меньше побочных эффектов, могут рассматриваться в качестве альтернативной терапии или использоваться для усиления эффективности рецептурных препаратов. Основным же показанием для применения этой категории препаратов являются кратковременные субсиндромальные или «неразвернутые» (мягкие) тревожные расстройства.

По мере усложнения клинической картины и хронизации тревоги приоритет все в большей степени отдается антидепрессантам или комбинированной терапии.