Психогенная боль

Дукорская Ольга Леонидовна, врач-психиатр-нарколог (заведующий) психиатрического отделения (стационарного) №2

Психогенная боль

 Психогенная боль - это физическая боль, которая возникает, усиливается или продлевается под воздействием психических, эмоциональных или поведенческих факторов без каких-либо признаков физического повреждения или заболевания.[2]

По определению ВОЗ от 1992 г., психогенная боль — это боль, связанная с появлением эмоционального конфликта или психологических проблем, которых достаточно, чтобы сделать заключение, что именно они являются главной причиной боли.

При появлении боли пациенты преимущественно обращаются к врачам разных специальностей, попадая к психиатру или психотерапевту, как правило, в последнюю очередь. Однако отсутствие эффекта от лечения часто усугубляет проблему и может приводить к неблагоприятным последствиям для пациента, таким как злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, усталость, раздражительность, изоляция, потеря сна, когнитивные нарушения.

Головная боль, боль в спине или животе являются одними из наиболее распространенных видов психогенной боли. Обычно она сопровождается отторжением  обществом, разбитым  сердцем, печалью, любовной тоской, сожалением или другими подобными эмоциональными переживаниями. Эта боль также может быть вызвана психологическими расстройствами, такими как тревожность и депрессия, которые могут влиять на возникновение и интенсивность испытываемой боли.

Согласно Международной ассоциации по изучению боли [3], выделяют следующие виды боли:

провоцируемые эмоциональными факторами и обусловленные мышечным напряжением;

как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающие при лечении основного заболевания;

при истерии и ипохондрии, не имеющие соматической основы;

связанные с депрессией, не предшествующие ей и не имеющие другой причины.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) предлагает диагноз соматоформного болевого расстройства F45.4. Выделяется несколько четких критериев, позволяющих клиницисту поставить этот диагноз:

наличие болевой доминанты;

клинически значимое страдание или нарушение социально-трудовой адаптации или другой области деятельности;

психологические факторы являются основной этиологией и триггером, стимулируют возникновение обострений;

симптом или дефицит не был придуман пациентом преднамеренно;

боль не отвечает в должной мере критериям расстройства настроения, тревожного или психотического расстройства и не соответствует критериям диспареунии (фригидность).

Особое внимание следует уделить депрессии. По данным D. Fishbain и соавт. [4], существует четыре основных патогенетических модели взаимоотношений депрессии и боли:

1. Модель предшествования, когда депрессия предвосхищает боль.
2. Модель предшествующего возникновения, когда депрессия выступает вследствие боли.
3. Модель отпечатка, когда наличие депрессии в анамнезе становится причиной утяжеления болевого синдрома и предрасполагает к новой депрессии.
4. Когнитивно-поведенческая модель опосредования.

Для некоторых болевых синдромов, таких как фибромиалгия, мышечно-суставная боль, постинсультный болевой синдром, боль при болезни Паркинсона и рассеянном склерозе доказана первичность депрессии, т.е. справедливость модели предшествования.

По данным R. Gatchel [5], существует ряд факторов, которые необходимо учитывать перед началом лечения: депрессия, высокие уровни соматизации, пережитое в детстве сексуальное насилие, наличие сопутствующего психического расстройства, отрицательные стратегии психофизиологической адаптации, высокие балльные оценки по шкале эмоциональной чувствительности опросника повденческого здоровья Millon.

Роль сексуального насилия как предиктора будущего хронического болевого синдрома (ХБС) все еще обсуждается во многом из-за недостатка рандомизированных исследований. По данным М. Santerre Baillargeon и соавт. [6], женщины, пережившие сексуальное насилие в детстве, предрасположены к более высоким уровням тревожности и частому развитию синдрома хронической тазовой боли. S. Cichowski и соавт. [7] были проанализированы данные 1899 пациенток с хронической тазовой болью, при этом 66% пациенток указали на наличие сексуального насилия в прошлом, до возникновения заболевания.

По данным J. Ballantyne [8], психогенная боль имеется и у онкологических больных. Распространенность тревожных расстройств в данной группе составляет 13—16%, в то время как у пациентов с онкологическим ХБС достигает 20—40%. Для того чтобы дифференцировать соматическую и психогенную онкологическую боль, необходим тщательный сбор анамнеза с обязательным анализом данных о наличии у пациента тревожных расстройств до верификации онкологического диагноза и исключение влияния лекарственных препаратов, сопутствующих заболеваний и осложнений основного, в том числе метастазов в головном мозге.

В настоящее время диагноз психогенной боли является чаще диагнозом исключения. Тем не менее уже по характеристикам болевого синдрома можно предположить психогенный характер перцепции. По данным R. Adler и соавт. [9], для соматической боли характерны точная локализация, наличие провоцирующих факторов, а также факторов, уменьшающих боль; при этом пациенты указывают на изменение интенсивности болевого синдрома, четкую периодичность. Соматическая боль — это симптом, а не собственно болезнь. В то же время для психогенной боли точная локализация не столь характерна, пациенты указывают на постоянно высокую интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); часто наличие болевого поведения в виде стонов, гримас, признаки социальной инвалидизации и особенности самой структуры личности: депрессивность, демонстративность, пассивно-агрессивные черты.

1. Lim [10] выделяет следующие диагностические критерии для верификации диагноза психогенной боли:

нет четкого начала, боль плохо локализована;

интенсивность боли связана с настроением пациента;

боль не купируется обезболивающими средствами, но значительно облегчается при приеме антидепрессантов и седативных препаратов;

боли не беспокоят пациента во время сна;

боль может сопровождаться невротическими расстройствами или расстройствами личности.

По мнению О. Molina и соавт. [11], существует целый ряд последствий или «вторичных выгод» психогенной боли, которые необходимо учитывать при верификации диагноза:

1. Агрессивные тенденции могут быть не выражены, но помещены вовнутрь в виде чувства вины.
2. Тревога может проявляться лишь соматическими симптомами.
3. Боль может использоваться пациентом в качестве манипулятивного инструмента.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или напоминающее его». Это определение было пересмотрено впервые с 1979 года в 2020 году и официально опубликовано в МКБ-11. IASP расширяет это определение, включая в него психогенную боль, следующими пунктами:

- Боль - это всегда личный опыт, на который в той или иной степени влияют биологические, психологические и социальные факторы.

-  На собственном жизненном опыте люди познают, что такое боль.

- Сообщение человека о том, что он испытывает боль, должно быть принято во внимание. [12]

Кроме того, МКБ-11 исключила из справочника предыдущую классификацию психогенной боли (стойкое соматоформное болевое расстройство) в пользу понимания боли как совокупности физических и психосоциальных факторов. Это отражено в определении хронической первичной боли, в котором признается, что боль возникает в результате множества факторов, связанных с личностью и окружающей средой, и должна диагностироваться "независимо от выявленных биологических или психологических причин". [13]

Некоторые специалисты считают, что психогенная хроническая боль существует как защитный механизм, отвлекающий внимание от опасных подавленных эмоций, таких как гнев или ярость, которые находятся в бессознательном состоянии. Однако остается спорным тот факт, что хроническая боль может возникать исключительно по эмоциональным причинам.[14]

Можно привести следующий диагностический алгоритм для верификации диагноза психогенной боли:

1. Сбор анамнеза с подробным описанием клинической картины болевого синдрома. Обратить внимание на интенсивность боли, ее периодичность, наличие провоцирующих факторов и локализацию.
2. Использование дополнительных методов исследования:

комплексный болевой опросник;

опросник боли Мак-Гилла;

ВАШ;

шкала депрессии Бека;

опросник травматического стресса Котенева;

методики оценки качества жизни (SF-36 — Short Form-36);

шкала тревоги и депрессии Гамильтона.

3. Исключение соматической патологии с помощью объективных методов исследования.
4. Консультация психиатра или психотерапевта для исключения патологии.

Лечение психогенных болевых синдромов предполагает взаимодействие специалистов различных специальностей: терапевтов, психологов, алгологов. Используются два основных вида терапии: психофармакология и альтернативные виды лечения (психотерапия, физиотерапия). Следует отметить, что, несмотря на значительную разницу доказательной базы, ошибочным является отказ от альтернативных методов из спектра необходимых лечебных мероприятий первой линии. В связи с многочисленностью болевых синдромов, огромным влиянием психогенного компонента и социальных факторов при выборе терапии необходим персонализированный подход, учитывающий особенности заболевания у конкретного пациента.

Одной из важнейших общемировых тенденций становится использование комплексного психофармакологического лечения, основу которого составляют трициклический антидепрессант, габапентин и селективный ингибитор обратного захвата серотонина. При наличии выраженного тревожного компонента назначают бензодиазепины короткого действия, в случае преобладания ипохондрической симптоматики — нейролептики [15, 16]. Важно, что психофармакологическое лечение почти всегда подразумевает использование в комплексе и альтернативных методов. Психофармакологическое лечение вместе с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) предлагают использовать даже при онкологической психогенной боли, а использование такой схемы лечения при психогенной боли, вызванной или сопровождаемой депрессией — существенно облегчает лечение.

Таким образом, при верифицировании диагноза психогенной боли основой успеха становятся междисциплинарный подход, использование фармакотерапии в комбинации с альтернативными методами, а также индивидуализация: учет фармакогеномики, особенностей возраста пациента, сопутствующих заболеваний и других факторов, влияющих на подбор терапии.

Литература:

1. Журнал неврологии и психиатрии, 11, 2018Психогенная боль — мистический диагноз. Ал. Б. Данилов, Э.Д. Исагулян, Е.С. Макашова.https://nnsr.com.ru/wp-content/uploads/2019/11/Psihogenenaya-bol-misticheskii-diagnoz.pdf?ysclid=lv8ahcrpg6735657326
2. "Психогенная боль". Биология-Онлайн-словарь. 7 Октября 2019 года.
3. Toda K. The terms neurogenic pain and psychogenic pain complicate clinical practice. Clin J.
4. Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Chronic pain disability exaggeration/malingering and submaximal effort research. Clin J Pain. 1999;15(4):244-274.
5. Gatchel RJ. Psychological disorders and chronic pain: Cause-and effect relationships. In: Gatchel R.J. & Turk D.C. (Eds.) Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook. New York: Guilford Press; 1996.
6. Santerre-Baillargeon M, Vézina-Gagnon P, Daigneault I, Landry T, Bergeron S. Anxiety Mediates the Relation Between Childhood Sexual Abuse and Genito-Pelvic Pain in Adolescent Girls. J Sex Marital Ther. 2017;43(8):774-785. https://doi.org/10.1080/0092623X.2016.1266539
7. Cichowski SB, Dunivan GC, Komesu YM, Rogers RG. Sexual abuse history and pelvic floor disorders in women. South Med J. 2013;106(12):675-678. https://doi.org/10.1097/SMJ.0000000000000029
8. Ballantyne JC, Fishman SM, Rathmell JP. Bonica’s Management of Pain, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa, USA, 4th edition, 2009.
9. Adler RH, Zamboni P, Hofer T, Hemmeler W, Hürny C, Minder C, Radvila A, Zlot SI. How not to miss a somatic needle in the haystack of chronic pain. J Psychosom Res. 1997;42(5):499-505.
10. Lim LE. Psychogenic pain. Singapore Medical Journal. 1994;35:519-522.
11. Molina OF, Santos ZC, Scotta P, Simiao BRH, Rank RCI, Marquezan RF. Somatisation and dissociation: a comparison study in bruxers subgroups. Rev Neurocienc. 2013;21:77-78.
12. "Терминология | Международная ассоциация по изучению боли". Международная ассоциация по изучению боли (IASP). Источник: 2023-04-14.
13. "Международная классификация болезней 11-го пересмотра для статистики смертности и заболеваемости". icd.who.int. По состоянию на 2023-04-14.
14. Стивен Тайрер, Психосоматическая боль, Британский журнал психиатрии (2006) 188: 91-93
15. Coplan JD, Aaronson CJ, Panthangi V, Kim Y. Treating comorbid anxiety and depression: Psychosocial and pharmacological approaches. World J Psychiatry. 2015;5(4):366-378.
16. Kroenke K, Bair MJ, Damush TM, Wu J, Hoke S, Sutherland J, Tu W. Optimized antidepressant therapy and pain self-management in primary care patients with depression and musculoskeletal pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(20):2099-2110